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大病保險:中國式制度創新的故事

初昕 | 瞭望智庫觀察員

發布日期:2017-11-13

十九大宣示了中國共產黨和中國人前所未有的自信。這種自信并不是抽象的,而是反映在治國理政、社會生活、民生保障的方方面面。

十九大宣示了中國共產黨和中國人前所未有的自信。這種自信并不是抽象的,而是反映在治國理政、社會生活、民生保障的方方面面。

十九大前夕,世界最權威的醫學期刊《柳葉刀》10月14日刊文稱贊《中國“大病保險制度”創新值得借鑒》。醫改是世界難題,被稱為社會政策的珠穆朗瑪峰。中國的大病醫保,從2012年開始試點,目前已經覆蓋了十多億人口。而美國作為世界第一經濟大國,已經為實現全民醫保奮斗了將近一個世紀。2008年,中美幾乎同時啟動醫改,時任美國總統奧巴馬希望為4700萬沒有醫保的人口提供保障,但至今尚未實現,特朗普上臺后立即廢除了奧巴馬醫改法案。

世界衛生組織總干事陳馮富珍表示,中國醫改成為全世界醫改的樣板。中國不僅在高鐵、基建等硬件領域有自身的優勢,在推動改革、改善民生方面的優勢也逐步體現了出來。盡管中國醫改還有很長的路要走,但大病保險制度推行之快、覆蓋之廣、群眾感受之深,已和美國形成了鮮明對比,體現了中國的制度優勢,增添了中國道路的說服力。

一、問題導向,以人民為中心

說起大病保險,首先就要提到習近平總書記的要求:“人民對好美生活的向往,就是我們奮斗的目標”。這就是中國改革的基本方法論。

2009年,中共中央、國務院做出深化醫改的部署,由孫志剛同志擔任國務院醫改辦主任,專務醫藥衛生體制改革。新的醫改辦組成后,首先按照2009-2011年醫改的總體部署,推進基本醫保、基層醫療衛生機構建設、公共衛生服務均等化、建立基本藥物制度等工作,取得了明顯成效。

醫改辦在推進基層醫改過程中發現,在看小病的問題基本解決后,因大病致貧、因大病返貧的問題還是比較突出,群眾最關心還是看大病貴的問題。當時雖然有了基本醫保和新型農村合作醫療,但由于籌資水平有限,總的報銷比例只有40%左右。如果患了特大疾病,家庭負擔仍然會很重。為解決這個問題,主管部門迅速把為城鄉居民出臺大病保險提上了日程。

對中國這樣一個發展中國家,能不能為居民提供較高水平的大病醫保(美國尚且沒有做到),很多人是懷疑的:大病保險的錢從哪里來?在基本醫保之外再舉辦一個大病醫保,交給誰來管理?由于大病的費用通常都很高,甚至是“無底洞”,如果出現財務風險怎么辦?

面對這些顧慮,國務院醫改辦明確提出,實施大病保險是減輕人民就醫負擔的關鍵并下決心推動實施。

縱觀當今各發達國家,英、法、德等國實現全民醫保用了半個多世紀,美國至今沒有全民醫保。世界知名醫改專家、哈佛大學教授William Hsiao(蕭慶倫)說,美國是世界上醫療費用最高的國家,政府對利益集團的妥協退讓,使得醫改難以觸及根本問題。同西方國家的醫改受到黨派政治、利益集團掣肘,不停“翻燒餅”相比,中國的改革能夠從人民利益出發,集中力量辦大事,迅速而持續地推進。兩相對比,中國具有明顯的優勢。

二、從群眾中來,到群眾中去

在基本醫保的基礎上再舉辦大病保險,也是一種新事物。中國沒有先例,世界上也沒有現成方案。在這種情況下,中國共產黨特有的群眾路線和民主集中制的優勢就發揮出來了。中國共產黨有一支從基層摸爬滾打上來的隊伍,他們善于調查研究,從群眾中汲取智慧,也善于把基層分散的探索進行提煉,上升為科學的理論,再轉化為群眾自覺的行動。

當時,設計大病保險方案,面臨這幾個難點:第一,誰出錢?政府拿錢吧,負擔太重;讓老百姓掏錢,又不符合改革的目標。第二,怎么報銷?如何確定“大病”的保障范圍,既能讓群眾受益,又風險可控。第三,誰來經辦?大家都知道,商業保險的管理效率高,但是西方國家的事實表明,商業保險公司追求利潤,往往會拒絕老弱病殘、重大疾病的參保者,這恰恰和大病保障的目標相矛盾。

看來,大病保險似乎是一個無解的題目。

為了找到突破口,醫改辦開展了全國范圍的大調研。凡是基層有新經驗、新做法的地方,都親自前去調研。經過調研,發現基層探索大病保險的做法各不相同:有的從基本醫保基金或者結余中切一部分,向商業保險公司購買大病保險;有的讓居民個人再多繳一定費用,投保商業保險;有的是政府機構直接經辦,有的是商業保險公司經辦……

在上述各地的模式中,有的僅僅委托商業保險公司經辦,但是沒有對報銷標準做出規定,群眾難以受益。有的要居民額外繳費購買商業大病保險,這種做法是西方國家主流的模式,但會加重居民負擔。因此,上述做法沒有被采納,而是強調在政府、商業保險、醫院三者的博弈中,要通過制度設計,讓患者得到最大利益。例如,在調研中,一家保險公司舉例說,某位病人抗生素使用過量,公司在理賠時當即扣減其起付金額6000多元,醫改辦負責人立即表示,“這明明應該讓醫院受罰,現在卻是病人承擔了損失!監督方向不對”,并要求這種情況下不能“卡”病人,而是通過加強對醫院的監督來解決。

經過在各種方案中反復比選、精心設計,集合各地做法的優點,全新的大病保險制度的框架和細節逐漸清晰起來。主要特點是,由基本醫保基金及其結余中劃出一部分,舉辦大病保險,大病保險的報銷范圍和標準等由政府確定,但委托商業保險公司經辦并對商業保險公司進行嚴格監管。

可以說,最后形成的模式,來自實踐但又高于實踐,這也體現了中國改革頂層設計的意義:有集中統一的政治體制,同時又鼓勵發揮地方的積極性。這樣既可以充分開展政策試驗,又能夠博采眾長,創造出新的制度。

經過精心的制度設計,大病保險制度從2012年8月起開始逐步推廣,至今已覆蓋10.1億人,超過1100萬居民直接受益,其中60%是農村居民。對于重特大疾病,實際報銷比例達到70%至80%,能夠有效緩解重大疾病患者的負擔。加上醫療救助等政策,過去“一人得病、幾代受窮”、“辛辛苦苦奔小康,得場大病全泡湯”的狀況得到了極大改觀。和推行家庭聯產承包責任制、廢除農業稅一樣,大病保險成為中國共產黨得民心的重要法寶。基層干部普遍反映,農民有了大病保險,農村就穩定了,大病保險把習總書記的關心送到了廣大農牧民的心坎上。

三、社會主義和市場機制的融合

大病保險是中國特色社會主義在走向新時代中孕育出現的,體現了新時代中國特色社會主義的基本方略。大病保險制度的精髓在于:既體現社會主義的公平正義原則,又發揮市場機制的作用,既提高了效率又避免了西方商業保險存在的問題。這種制度的特點是:

——保障全體參保居民。大病保險不需要居民額外出資購買,參加基本醫保的全體城鄉居民即自動參加大病保險,這相當于在基本醫保基礎上,再加筑一層普惠性的商業保險。

——優先保大病。這回應了老百姓最迫切的需要,抓住了關鍵,抓住了民心。

——避免“災難性醫療支出”。“災難性醫療支出”是指超過家庭收入(扣除食品支出)40%的醫療支出,而無論具體是什么疾病,這相比于基本醫保是一大突破。

——擴大報銷范圍。大病發生的費用,往往都要突破基本醫保目錄,實際報銷比例只有40%-50%。大病保險的報銷范圍突破基本醫保目錄,治療需要的合規費用均可報銷,實際報銷比例可以達到70%以上。

——資金由醫保基金支出。優先使用醫保基金結余和部分醫保基金,不額外增加群眾負擔。

——商業保險公司承辦。大病保險由商業保險公司承辦,以發揮其機制靈活、服務規范的特點。同時,加強對商業保險公司的監管,報銷范圍、報銷比例、核算辦法等政策由政府制定。

在西方國家,商業保險往往容易成為全民醫保的一種破壞性力量,其把收入高、身體好的“優質客戶”挑選出來,而把負擔重的老弱病殘留給國家和社會,大量保險金轉化為保險公司的利潤,而沒有用于患者的報銷。比如美國的商業保險行業就形成了巨大的利益集團,阻礙了政府發展基本醫保、控制醫療費用的努力。而中國創造性地把基本醫保和商業保險銜接融合起來,越來越多的國家認為,這種模式值得借鑒和推廣。

以小見大,大病保險的例子,很好地詮釋了社會主義市場經濟的精髓——既發揮社會主義制度的優勢,同時又發揮市場競爭在提升效率方面的作用。在中國共產黨領導下,對制度進行頂層設計,既堅持社會主義基本制度,同時又吸收發達國家的優秀成果和現代化的管理手段,創造了一種嶄新包容的發展模式。

四、政治優勢與執行力

大病保險從試點到今天,正好是十八大到十九大的五年。大病保險制度取得明顯成效的過程,也是十八大以來習近平總書記帶領全黨進行的“具有許多新的歷史特點的偉大斗爭”的一部分。正是堅持以人民為中心的發展理念、堅決反對腐敗、加強黨的建設,才能夠扎實推動這樣一項涉及十多億人口的改革,這就是實實在在的制度自信。

從地方層面看,安徽省是我國推行基層醫改的先行地區,推行改革初始正值全球金融危機之后,在經濟下行壓力下醫改推進難度很大。而安徽省在全國率先喊出“把醫改作為黨的政治責任”和“一把手親自抓”的口號,綜合使用思想動員、包保責任制、督查督導、紀律檢查、解剖麻雀、輿論宣傳等手段,只用了幾個月時間,就在全省基層醫療衛生機構逐步建立了公益性體制機制,實行了全新的藥品采購制度,整頓了藥品流通領域的灰色地帶,從而充分顯示了中國制度和體制的執行力。

從中央層面看,在醞釀大病保險政策過程中,也曾有一些部門擔心風險過大,對動用基本醫保基金的結余補償大病患者和由商業保險公司經辦表示疑慮。對此,醫改主管部門首先發揮改革“試點先行”的辦法,通過試點,對成本和費用進行精確測算,驗證了制度設計的準確性,再通過協調調動各部門,經過艱苦努力,最終促成了政策出臺,覆蓋了廣大十多億居民。

正如《柳葉刀》稱贊中國大病保險的創新一樣,中國的醫改、中國的發展道路,都必須走一條新路才能勝利,也才能對人類有更大的貢獻,這就是新時代、新思想的內涵。中國前進的浪潮浩浩蕩蕩,不可阻擋,大病保險作為時代大潮中的一股洪流,也在不斷折射出中國發展大勢的光彩,實實在在體現著中國特色社會主義的優越性。

來源:瞭望智庫

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